【幕別高校・江陵高校・池田西高校の卒業生の方】
　北海道幕別高等学校及び江陵高等学校は令和３年３月31日をもちまして閉校いたしました。
閉校に伴う諸表簿等及び事務の取扱により、各種証明書等の発行は北海道幕別清陵高等学校長が行います。
申請される際は、卒業校名を申し出てください。

各種証明書の発行方法等について

１　証明書の種類について
　（１）卒業証明書
　（２）修了証明書
　（３）成績証明書　　（卒業後５年以内）
　（４）調　査　書　　（卒業後５年以内）
　（５）単位修得証明書（卒業後20年以内）
　（６）その他の証明書（事務にお問い合わせください。0155-55-6500）

２　発行手数料
　　証明書１通につき400円（「北海道収入証紙」による納付）です。
　　注：「収入印紙」ではありませんので、お気をつけください。
　　必要通数×400円分の北海道収入証紙を貼付してください。
　　北海道収入証紙の売りさばき所は、十勝総合振興局のホームページに掲載されています。

３　申請書
　　各様式は、以下のリンクよりダウンロード願います。
　　「証明書交付申請書」はこちら
　　「代理人選定届書」はこちら

４　申請方法
　　本校事務室（0155-55-6500）に電話をいただき、次のことをお知らせください。
　　①氏名、②必要な証明書の名称、③生年月日、④連絡先、⑤卒業学校名（江陵／池田西／幕別／

　　幕別清陵）、⑥卒業年度、⑦窓口申請と郵送申請のどちらかになるか。

　　①本人が本校窓口で申請する
　　（１）証明書交付申請書に必要事項を記入する（署名は本人自署）。※代理人欄は記入しない。
　　（２）証明書１通につき北海道収入証紙400円分を申請書に貼付し、本校事務室窓口へ提出する。
　　（３）証明書の受渡日を確認して、指定の期日に本校事務室窓口で受け取ってください。
　　（４）身分証明書（運転免許証など）をご持参願います。

　　②代理人が本校窓口で申請する
　　（１）証明書交付申請書に必要事項を記入する（署名は本人自署）。
　　（２）代理人選定届出書に必要事項を記入する。
　　（３）証明書１通につき北海道収入証紙400円分を貼付する。
　　（４）代理人の方は、証明書交付申請書、代理人選定届出書、身分証明を持って本校窓口へ提出す

　　　　る。

　　③郵送で申請する
　　（１）証明書交付申請書に必要事項を記入する（署名は本人自署）。※代理人欄は記入しない。
　　（２）証明書１通につき北海道収入証紙400円分を貼付する。
　　（３）身分証明書（運転免許証など）のコピーを同封する。
　　（４）返信用封筒としてＡ４サイズまたは角２サイズの封筒を用意し、申請者本人の住所と氏名を

　　　　あて名に記載し、切手を貼って同封する。返信用切手の額は140円です。

　　　　　※令和6年10月1日から金額が変わっています。
　　（５）郵送先　〒089-0571　北海道中川郡幕別町字依田101-1　北海道幕別清陵高等学校　事務室

　　　　あて

５　手数料の免除
　　次の各号に該当する場合、手数料が免除になります。詳細は事前にお問い合わせください。
　　（１）災害に遭い、手数料の納付が困難になったとき
　　（２）生活保護受給者
　　（３）上記の(1)(2)の他、国または地方自治体の機関から証明書の交付を求められたときなど、
　　　　教育長が特に必要があると認めるとき

６　その他注意事項
　　証明書や調査書の発行には時間がかかりますので、申請される際は余裕を持って申し込みをしてください。発行まで10日ほどを見込んでください。　
　　次の期間は学校がお休みですのでご注意ください。

　　ゴールデンウィーク、年末年始、学校祭の振替日（令和6年度は7月9日火）、8月中旬の学校閉庁日（令和6年度は8/14,15,16）、11月13日(水・開校記念日)

　　受付時間　８：30～16：30（土・日・祝日、年末年始、振替休日等は除く）
　　問い合わせ先　〒089-0571　北海道中川郡幕別町字依田101-1　北海道幕別清陵高等学校　事務室　　　　　　
　　　　　　　　　TEL：0155-55-6500